Totul despre acnee

Acneea este o afecţiune cutanată a glandelor sebacee care prezintă leziuni, care pot fi inflamate (cum sunt papulele, pustulele şi nodulii) sau neinflamate (cum sunt comedoanele deschise sau închise). În cazul foliculilor piloşi infectaţi cu acnee se produc cel puţin patru evenimente patofiziologice:

• stimularea activităţii glandei sebacee mediată de androgeni,
• cheratinizarea anormală care conduce la obstrucţia foliculară (formarea comedonului),
• proliferarea bacteriei Proprioni-bacterium acnes (P. acnes) în interiorul foliculului,
• inflamaţia.

Acneea afectează mai mult de 85% dintre adolescenţi, însă, adeseori, se poate extinde şi la vârsta adultă. Vârsta medie de prezentare pentru tratament este de 24 de ani, 10% dintre vizitele pentru tratament având loc când pacienţii au între 35 şi 44 de ani.

Afectarea socială, psihologică şi emoţională care poate rezulta din cauza acneei a fost raportată ca fiind similară celei asociate cu epilepsia, astmul, diabetul şi artrita. Cicatricele pot duce la probleme pe parcursul întregii vieţi în ceea ce priveşte stima de sine. Severitatea acneei se clasifică în uşoară, moderată, moderat-severă şi severă în funcţie de prezenţa leziunilor.

Importanţa medico-socială

• Afectează peste 85% dintre adolescenţi, dar se întâlneşte şi la vârsta adultă.
• Acneea este mai frecventă la bărbaţi în adolescenţă, dar la adulţi, femeile prezintă o incidenţă mai mare a acneei.
• Acneea nodulo-chistică are o prevalenţă mai mare la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închis la culoare.
• Acneea are un puternic impact psiho-social, prin afectarea emoţională (depresie, anxietate etc), psihologică şi socială (reducerea activităţilor interpersonale etc) mai ales a persoanelor cu acnee de lungă durată, rezistentă la tratament.

Seboreea şi acneea

Seboreea

Seboreea reprezintă creşterea fluxului sebaceu, peste valoarea normală de 1 –1,5μg/cm3/minut. Manifestarea apare la ambele sexe începând din pubertate şi afectează în principal regiunile anatomice bogate în glande sebacee: faţa, umerii, regiunea presternală şi regiunea interscapulară.

Se distinge o seboree uleioasă (cel mai frecvent), caz în care pielea este lucioasă, iar orificiile foliculare dilatate, şi, mai rar o seboree uscată, în care predomină aspectul de descuamaţie furfuracee şi un sebum ceva mai vâscos.

Acneea

Acneea este cea mai frecventă complicaţie a sindromului seboreic, fiind considerată o afecţiune dermatologică comună, ce afectează aproximativ 80% din persoane, la un moment dat. Afecţiunea este frecventă la copii în pubertate, la adolescenţi şi la adultul tânăr. Condiţia esenţială a instalării acneei este existenţa hipersecreţiei sebacee; boala nu apare niciodată în lipsa hiperseboreei.

Modificările graduale care duc la instalarea leziunilor de acnee sunt:

• seboreea: hiperproducţia de sebum de către glandele sebacee,
• hipertrofia şi hiperplazia glandelor sebacee,
• keratinizarea infundibulară: obstrucţionarea prin keratinizare a canalului de devărsare a sebumului, cu acumularea acestuia,
• formarea de comedoane, prin oxidaţia sebumului acumulat, aflat în contact cu aerul atmosferic,
• inflamaţia bacteriană a acestui spaţiu obstrucţionat (Propionibacterium acnes),
• formarea de papule şi pustule din cauza enzimelor bacteriene şi a secreţiei purulente provocată de agenţii microbieni,
• transformarea pustulelor în (micro)chiste, din cauza formării de perete propriu în jurul leziunilor, ca răspuns al ţesutului vecin. În stadii avansate (în acneea agravată) pustulele sau kistele confluează în noduli.

Rolul factorului microbian

Suprafaţa cutanată este populată cu numeroase bacterii saprofite (stafilococi, micrococi), care nu au rol patogenic în declanşarea acneei. Agentul implicat este un difteroid anaerob: Propionibacterium acnes şi granulosum. Acesta proliferează excesiv în mediul de cultură reprezentat de sebum, şi eliberează lipaze care hidrolizează trigliceridele din componenţa sebumului, rezultând produşi de tip acizi graşi (palmitic, stearic), care sunt în continuare comedogeni.

În plus, microorganismul avansează procesul inflamator prin activarea complementului pe ambele căi, prin eliberarea de enzime lizozomale şi prin producerea de amine vasoactive.

Acneea vulgară prezintă următoarele forme clinice, în funcţie de gravitate:

• acneea comedoniană. Este cea mai facilă formă. Se mai numeşte acneea punctată şi apare pe fondul seboreei. Comedonul este cel mai simplu element lezional, el se constituie prin retenţia sebumului şi ulterior prin oxidaţia porţiunii sale superioare.
• acneea papulo-pustuloasă, Este o formă mai avansată decât precedenta, în care predomină papulele rezultate din inflamaţia microbiană a foliculului sebaceu. În formele grave, pustulele se pot inflama suplimentar, rezultând noduli dureroşi la palpare – acneea papulo-nodulară.
• acneea nodulo-chistică. Este caracterizată prin apariţia unor leziuni profunde dermo-hipodermice de 1 – 3 cm, roşii, dureroase la palpare. Nodulii au conţinut purulent, iar drenajul acestor noduli este posibil prin formarea unor fistule de drenaj. Vindecarea acestor leziuni profunde şi a fistulelor de drenaj lasă cicatrici. Această variantă de acnee este mai frecventă la sexul masculin.
• acneea conglobată. Este o variantă generalizată a formelor grave, formă în care sunt afectate şi alte regiuni decât faţa (braţe, regiune presternală). Leziunile sunt de tip nodul, dar uneori aceşti noduli confluează, dând naştere la adevărate placarde noduloase. Acestora li se asociază chiste, furuncule, abcese.

Forme de acnee legate de vârstă:

Acneea neo-natală apare la copii născuţi din mame având diverse forme de virilism, ce transmit copilului, în timpul vieţii fetale cantităţi importante din androgenii lor circulanţi. Acneea juvenilă apare în adolescenţă, dar poate persista şi la adultul tânăr.

Se mai descriu forme de acnee determinate iatrogen (de cauză medicamentoasă), în circumstanţe precum: antibiotice administrate nejudicios pentru acnee (generând rezistenţă), cortizonice administrate îndelungat (inhibă imunitatea locală), steroizi anabolizanţi (cresc secreţia sebacee), imunosupresoare (Azatioprină, Ciclosporină).

Există şi unele forme profesionale de acnee, la persoanele care manipulează uleiuri de gresare, hidrocarburi, gudroane.

Prin greşeli de tratament cosmetic, se mai descriu două forme de acnee:

• acneea cosmetică, prin folosirea de unguente grase (lanolină, acid oleic), care obstrucţionează glandele sebacee şi sunt comedogene,
• acneea excoriată, apărută la tinerele fete cu forme uşoare de acnee, care îşi traumatizează mecanic leziunile, în cabinete cosmetice cu personal neavizat. Cicatricile rezultate vor fi mult mai inestetice decât leziunile iniţiale.

Tratamentul acneei implică retinoizi, agenţi antiandrogenici, şi uneori asociere antibiotic.

Dermatita seboreică

Dermatita seboreică este o dermatoză cronică destul de frecventă. În patogenia bolii, sebumul se pare că nu joacă decât un rol secundar favorizând proliferarea Malasseziei furfur (Pityrosporum ovale) o levură lipofilă a pielii. Leziunile specifice bolii (eritem şi descuamaţii vizibile) apar strict în zonele seboreice.

Rolul Malasseziei furfur a fost suspectat datorită localizării preferenţiale a dermatiei seboreice pe zonele cutanate unde ciuperca este bine reprezentată. Eficienţa tratamentelor antifungice constituie de asemenea un argument în acest sens.

Mecanismul de acţiune al Malasseziei furfur este necunoscut, posibil alergic fără a se cunoaşte determinanţii alergici responsabili. Se presupune că antifungicele ar interveni nu numai prin acţiunea antimicotică dar şi prin efecte imunologice.

Nu există o relaţie direct proporţională între gravitatea bolii şi densitatea florei levurice la pacienţii imunocompetenţi.

Factorii favorizanţi ai apariţiei bolii

Se discută legătura dintre dermatita seboreică şi psoriazis. Atât la adult cât şi sugar cele două dermatoze se aseamănă şi uneori par să se succeadă.

Alţi factori care pot favoriza dermatita seboreică sunt:

• igiena neadaptată pielii prea fragile şi iritabile;
• condiţiile climaterice (iarna, umiditatea);
• condiţiile nutriţionale (alcoolismul cronic);
• stresul şi drogurile psihotrope la pacienţii cu boala Parkinson şi sindrom extrapiramidal iatrogen;
• tulburările endrocrine cu secreţie crescută de androgeni sau progesteron;
• deficite imunitare în special pacienţii infectaţi cu HIV: la 40% din pacienţii seropozitivi şi până la 80% din cei cu SIDA. La aceştia rolul Malasseziei furfur este mult mai clar demonstrat.

Aspecte clinice în forma adultului

Dermatita seboreică afectează îndeosebi adulţii de sex masculin. Este agravată de stres şi se ameliorează pe timpul verii. La nivelul feţei, localizarea cea mai frecventă, apare ca plăci eritematoase acoperite de scuame groase, aderente, localizate în zonele unde predomină seboreea: şanţul nazo-labial, sprâncenele, zona intersprâncenoasă, liziera anterioară a pielii păroase a capului. În formele extinse poate cuprinde întreaga regiune peribucală şi marginile ciliare ale pleoapelor (blefarita seboreică).

Afectarea pielii păroase a capului poate fi şi izolată fără afectare facială. În formele puţin severe, cele mai frecvente, pielea capului este acoperită de mici scuame neaderente, realizând pitiriazis capitis (mătreaţa).

În general leziunile sunt asimptomatice, uneori pacientul acuzând prurit sau arsuri. În formele severe se formează plăci eritematoase slab delimitate acoperite de scuame ce aderă la firele de păr. Leziunile sunt situate în special pe partea anterioară a pielii capului coborând sub lizieră şi formând un cordon eritematoscuamos denumit „coroana seboreică”. Leziunile se pot întinde şi în pliul retroauricular deseori apărând o fisură pe fundul pliului. În formele severe se formează depozite albicioase, groase, dând aspectul de cască. Evoluţia este cronică şi netratată poate determina alopecie seboreică.

Afectarea toracelui se prezintă sub formă de plăci eritematoase inelare sau circinate cu margini scuamoase, localizate presternal şi mai rar interscapulo-vertebral.

Dermatita seboreică a nou născutului şi sugarului

Se manifestă după două săptămâni de la naştere până în luna a 3-a în cadrul crizei seboreice a nou-născutului. În formele tipice, aspectul este cel de cruste gălbui (cruste de lapte) care acoperă pielea capului, uneori în totalitate, putând să se întindă pe frunte, sprâncene, obraji sau gât.

Evoluţia este cel mai adesea spontan favorabilă. Tratament farmacoterapic.

Pacientului cu dermatită seboreică trebuie să i se explice că:

• este vorba despre o afecţiune cronică, scopul tratamentului fiind obţinerea unei remisiuni clinice şi nu o vindecare definitivă;
• sunt necesare tratamente pe perioade lungi;
• pot surveni efecte adverse în urma unor tratamente excesive.

Vor fi utilizaţi substanțe cu activitate medie şi numai pentru 4-5 zile ca tratament de atac. În caz de recidive tratamentul poate fi reluat, dar trebuie limitat la 3-4 luni. La nivelul pielii păroase a capului se prescriu loţiunile utilizarea lor fiind mai puţin limitată.

Diagnostic acneea vulgară

Tabloul clinic este caracterizat de prezenţa leziunilor non-inflamatorii: comedoane deschise (numite şi puncte negre) şi comedoane închise (numite şi puncte albe) sau/şi a leziunilor inflamatorii: papule, pustule şi noduli. Simptomele locale date de acnee pot include durere, eritem sau duritate. Durata leziunilor poate fi de la săptămâni până la luni. În urma leziunilor acneice pot să rămână leziuni cicatriciale ‒ atrofice, hipertrofice sau cheloide.

Diagnosticul acneei vulgare este unul clinic. El poate cuprinde:

Evaluarea factorilor de risc:

• Vârsta (12-24 ani)
• Factorii genetici
• Secreţie de sebum crescută
• Tulburări endocrine (sindromul ovarului polichistic, hiperandrogenism, puberatate precoce)

Explorări diagnostice

• Evaluare hormonală
• Culturi bacteriene – Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar în absența răspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente.

Determinarea severităţii bolii (uşoară, moderată, severă), în funcţie de numărul leziunilor prezente:

• Acneea uşoară – < 20 comedoane sau < 15 leziuni inflamatorii sau < 30 leziuni în total
• Acneea moderată – 20 – 100 comedoane sau 15 – 50 leziuni inflamatorii sau 30-125 leziuni în total
• Acneea severă – > 5 chisturi sau > 100 comedoane (în total) sau > 50 leziuni inflamatorii (în total) sau > 125 leziuni în totalStresul și acneea

Stresul poate influenţa apariţia sau agravarea acneei prin intermediul neuropeptidelor, neuromediatorilor, neurohormonilor implicaţi în comunicarea neuro-imunoendocrină la nivel cutanat. Prin acţiunea lor, aceşti factori neuroendocrini par să medieze efectul stresului asupra glandelor sebacee.

Acneea este una dintre bolile ce pot cauza majore traume psihice, senzaţie de nesiguranţă, inferioritate, având un impact semnificativ asupra calităţii vieţii pacienţilor din cauza prezenţei leziunilor vizibile la nivelul feţei şi evoluţiei fluctuante.

Principalele cauze

În determinismul acneei a fost recunoscut rolul factorilor:

• genetici (hiperproducţie de sebum, cheratinizare anormală),
• endocrini (debutul bolii la pubertate, frecventele agravări premenstruale),
• exogeni (hidrocarburi ciclice halogenate, gudroane),
• iatrogeni (produse cosmetice grase, corticosteroizi, tuberculostatice, antiepileptice, bromuri, ioduri, anti depresive)

Stresul emoţional, în special evenimentele cotidiene stresante sunt acompaniate de o creştere a eliberării de acizi graşi liberi la nivelul pielii şi de o exacerbare a leziunilor de acnee.

Anumite terapii, precum tehnicile de relaxare, s-au dovedit eficiente în tratarea acneei, dovedind rolul componentei psihologice în etiopatogenia bolii.

Stresul psihologic determină modificarea compoziţiei lipidice a sebumului. În procesul multifactorial al apariţiei acneei este esenţială interrelaţia sistem nervos – sistem endocrin – sistem imun, la nivel cutanat. Interacţiunea dintre cele trei sisteme este mediată de neuropeptide, neurohormoni, citokine, care acţionează ca molecule de semnalizare, de comunicare, de reglare reciprocă.

În perioadele de stres emoţional survine creşterea eliberării hormonilor glucocorticoizi şi androgeni suprarenalieni, ambii cu implicaţii în agravarea acneei prin inducerea hiperplaziei sebacee.

Prevenția acneei

• Spălarea corectă a tenului pentru a îndepărta impurităţile, celulele moarte şi excesul de sebum de pe suprafaţa pielii şi pentru a curăţa porii. Se evită spălarea agresivă sau foarte frecventă a feţei.
• Spălarea feţei cât mai repede după activităţile care conduc la transpiraţii excesive.
• Stresul este considerat unul dintre factorii agravanţi ai acneei, astfel că relaxarea conduce la scăderea severităţii acneei.
• Evitarea atingerii feţei cu mâinile nespălate sau agresarea coşurilor cu mâinile.
• Evitarea încărcării cu produse cosmetice a tenului şi folosirea unor produse de machiaj specifice pentru tenul acneic.
• Evitarea expunerii prelungite la soare deoarece razele UV pot accentua inflamaţia şi eritemul.
• Evitarea dietelor bazate pe alimente cu indice glicemic crescut şi a consumului excesiv de lapte.
• Consumul zilnic a 2 litri de apă.

Tratament

Tratamentul acneei are drept scop reducerea numărului și severității leziunilor acneice, împiedicarea formării de cicatrice și atenuarea disconfortului psihologic.

Scopurile tratamentului:

• reducerea numărului și severității leziunilor acneice existente;
• prevenirea formării de noi leziuni;
• împiedicarea apariției cicatricilor și a desfigurării permanente.

Deși în general este o afecțiune autolimitantă, care începând din decada a treia de viață se remite, există cazuri de acnee recurentă. Deoarece este o afecțiune care nu se vindecă, gestionarea ei presupune terapii de inițiere și terapii de menținere. Uneori, tratamentul de întreținere se face pe termen lung.

În funcție de severitatea acneei, se face tratament topic sau se combină medicamente administrate sistemic cu cele administrate local. Topic se pot folosi retinoizi, antibiotice, peroxid de benzoil, azid azelaic și, mai puțin în prezent, alte diferite substanțe cheratolitice. Tratamentul sistemic se poate face cu retinoizi și antibiotic. Pacientele de sex feminin pot beneficia de pe urma medicamentelor antiandrogenice sau a contraceptivelor hormonale. Unele situații beneficiază de intervenții de dermatologie estetică. Stilul de viață sănătos și igiena adecvată au efecte favorabile asupra acneei.

Medicamentele antiacneice pot avea următoarele mecanisme de acțiune:

• medicamente care normalizează procesul de keratinizare foliculară:
• medicamente care inhibă funcționarea glandelor sebace
• medicamente cu efect antiinflamator:
• medicamente cu efect antibacterian

Terapia adjuvantă în acnee

• Microdermoabraziunea, o tehnică ce utilizează microcristale pentru a exfolia pielea.
• Peelinguri chimice cu acid glicolic sau acid salicilic.
• Terapia cu lumină
• Terapia fotodinamică

De reținut!

Acneea nu este o boală infecțioasă și deci nu este contagioasă. Acneea nu este o boală cauzată de igiena precară. Curățarea deasă și agresivă a zonelor afectate de acnee este o practică care trebuie descurajată.

Aderența la tratament e foarte importantă în tratamentul antiacneic, mai ales că acesta e unul de durată și laborios.